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腦卒中

二、腦卒中的分類、病因及臨床表現(xiàn)

腦卒中：缺血性、出血性

缺血性腦卒中：短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死(大多數(shù))：腦血栓形成、腦栓塞

出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

(一)缺血性腦卒中

病因：主要有顱內(nèi)動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖(糖

尿病)、高血小板凝集，其中后4種因素為腦血栓形成的最危險因素。

臨床表現(xiàn)：1頸內(nèi)動脈主干狹窄或閉塞：病灶對側(cè)上下肢癱瘓，感覺缺失

2大腦中動脈狹窄或閉塞：表現(xiàn)對側(cè)偏癱，上肢重于下肢

3大腦前動脈狹窄或閉塞：表現(xiàn)對側(cè)偏癱，下肢重于上肢

4椎-基底動脈狹窄或閉塞：表現(xiàn)眩暈、嘔吐、一側(cè)或雙側(cè)肢體運動、感覺障礙

5短暫性腦缺血發(fā)作后

(二)出血性腦卒中

病因：腦血管病變(腦動脈硬化、高血壓)、先天性畸形或出血性疾病

臨床表現(xiàn)：幾乎均在清醒和活動時發(fā)病，通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達(dá)頂峰，有些經(jīng)24～48小時緩慢進行。出血嚴(yán)重者發(fā)生頭痛、嘔吐，在短時間內(nèi)進入昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無力，逐漸出現(xiàn)意識障礙。典型的癥狀為“三偏”，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。

(三)短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作為一種暫時血流障礙引起的輕度腦卒中。TIA不會引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示

三、腦卒中的先兆癥狀

1.突然單眼失明或視物不清

2.出現(xiàn)發(fā)作性眩暈

3.發(fā)作性半身麻木無力或感覺異常

4.突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。

5.原發(fā)性頭痛性質(zhì)發(fā)生改變

四、腦卒中的治療

(一)腦卒中的非藥物治療

1深刻了解腦血管病

2?改變不健康的生活方式

3?定期體檢

4?加強腦卒中的預(yù)防和二級預(yù)防

(二)腦卒中藥物治療的原則

基本原則：①改善腦循環(huán);②擴充血容量;③控制血壓;④保護腦組織、腦神經(jīng)組織和保持呼吸道通暢;⑤溶栓和(或)抗凝治療;⑥對癥治療。

(三)缺血性腦卒中急性期治療

1?溶栓治療：有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑(t—PA)、重組人組織型纖溶酶激活劑(阿普替酶)，治療時間窗為發(fā)病后3小時以內(nèi)為宜

2?降纖治療：可選擇巴曲酶(東菱精純克栓酶)

3.抗凝治療：比較有效的抗凝血劑為依諾肝素、那屈肝素。

4.抗血小板聚集 對溶栓的患者在溶解血栓后24小時可應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林;或噻氯匹定，但對有出血傾向或消化道潰瘍者慎用。

4.保護腦組織

(1)神經(jīng)細(xì)胞保護劑：二氫麥角堿、胞磷膽堿

(2)鈣通道阻滯劑：桂利嗪、氟桂利嗪、尼莫地平

(3)血管擴張劑：環(huán)扁桃酯、復(fù)方阿米三嗪片、長春西汀、口服吡拉西坦或茴拉西坦

(四)出血性腦卒中急性期治療

1.一般治療

(1)臥床休息

(2)保持呼吸道通暢

(3)鼻飼

(4)預(yù)防感染 對昏迷者酌情應(yīng)用抗生素。

2.藥物治療

(1)降低顱內(nèi)壓應(yīng)用高滲脫水劑，可應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴?？勺们檫x用呋塞米、人血白蛋白。

(2)調(diào)控血壓 使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，或收縮壓170～200mmHg、舒張壓100～110mmHg，暫時可不必應(yīng)用抗高血壓藥，先脫水降低顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時再應(yīng)用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注。

(3)止血巴曲酶(立芷雪)可有助于止血。

(4)保護腦組織可參照缺血性腦卒中所應(yīng)用的藥物。

(五)短暫性腦缺血發(fā)作治療

(1)當(dāng)發(fā)生TIA時，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服。并常規(guī)給予阿司匹林口服

(2)也可使用小劑量阿司匹林+雙嘧達(dá)莫緩釋劑

(3)對高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥

(4)對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如奧扎格雷;對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮抗凝治療。

(5)對TIA的二級預(yù)防，建議應(yīng)用阿司匹林75～150mg/d，對有中度出血并發(fā)癥危險者，建議應(yīng)用低劑量阿司匹林50～100mg/d

五、治療腦卒中藥的合理應(yīng)用

1?抗血小板藥應(yīng)用時注意：①噻氯匹定對過敏者禁用，血液病和出血時間延長的出血性疾患、白細(xì)胞減少、血小板和粒細(xì)胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用，有血液病史者禁用，活動性消化性潰瘍患者禁用;②服用期間宜定期檢查血象③氯吡格雷或噻氯匹定與阿司匹林合用時，對血小板的抑制作用增強，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林、噻氯吡啶或氯吡格雷發(fā)生率更高。④藥效作用與血藥濃度無關(guān)，術(shù)前1周停用本品

2?華法林

口服真正起作用至少需3日對維持量的足夠與否需觀察5～7日增加初始劑量并不能加速起效，反導(dǎo)致高凝狀態(tài)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)一般為2～3，在治療初始階段應(yīng)每日監(jiān)測在治療開始的6～12周內(nèi)出血的發(fā)生率最高

3?華法林的合理使用

華法林初始劑量目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝，可同時給予肝素，兩者至少重 疊使用4日，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、肝病和出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林口服吸收、藥動學(xué)及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)等多種因素的影響，因此口服華法林后要通過監(jiān)測凝血酶原時間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)來保證治療的安全性和有效性。

4?華法林引起高危出血傾向 INR>5時危險性急劇增加 將INR在24小時內(nèi)降至正常，可給予維生素K1口服 當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR>20時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物應(yīng)注意的是高劑量維生素K1，能引起華法林抵抗

5.使用溶栓酶過程中應(yīng)作血象監(jiān)護，監(jiān)測凝血時間(cT)、纖維蛋白原、抗纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物、激活的全血凝固時間等指標(biāo)

6.近期有嚴(yán)重出血、出血性疾病和出血傾向、手術(shù)、外傷、穿刺、活體組織檢查、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝功能障礙、低纖維蛋白原血癥及出血性體質(zhì)者禁用。

7.鏈激酶,可引起過敏反應(yīng)。為慎重起見，使用鏈激酶治療3日，至少在1年期內(nèi)應(yīng)避免重復(fù)應(yīng)用。

8.在腦卒中急性期尤其是出血性腦卒中者，不宜迅速降低患者血壓，以保持腦組織的有效灌注。反之如有低血壓應(yīng)予恢復(fù)正常，讓患者平臥，足端床頭應(yīng)抬高以保證必要的腦血灌注流量。

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