居民健康檔案的建立與管理是健康管理師考試大綱第八章第3節(jié)的內(nèi)容，為了幫助參加健康管理師考試的考生更好的復(fù)習(xí)，中大網(wǎng)校整理以下內(nèi)容，希望對您有幫助！

第三節(jié) 居民健康檔案的建立與管理

居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性地開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

一、建立居民健康檔案的基本要求

1.資料的真實(shí)性

健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時的健康狀況，如實(shí)地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時，對于某些不太明晰的情況，一定要通過調(diào)查獲取真實(shí)的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實(shí)可靠。

2.資料的科學(xué)性

居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中經(jīng)常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。

3.資料的完整性

居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個人、家庭和社區(qū)3個部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價(jià)結(jié)果、處理計(jì)劃等。

4.資料的連續(xù)性

以問題為導(dǎo)向的記錄方式及其使用的一些表格與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的記錄方式有顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的記錄方式是以病人某次患病為一個完整資料保存下來的，對病人整個生命過程中的健康變化很難形成一個連續(xù)性的資料。而以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過病情流程表，可以把健康問題的動態(tài)變化記錄下來。

5.資料的可用性

一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里，長期貯存起來的“死資料”，而應(yīng)該是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料。這就需要我們對健康檔案的設(shè)計(jì)一定要注重科學(xué)合理，記錄格式要簡潔明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞和關(guān)鍵句。

二、個人健康檔案

個人健康檔案是指一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。

個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、個人生活行為習(xí)慣記錄、健康問題描述、健康問題隨訪記錄、轉(zhuǎn)會診記錄等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括預(yù)防接種、健康體檢記錄等，通過預(yù)防服務(wù)的實(shí)施，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病患及危險(xiǎn)因素，并加以干預(yù)的目的。結(jié)合兩方面要素，個人健康檔案包括3類表格：居民基本情況、健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、計(jì)劃免疫記錄表、會診與轉(zhuǎn)診記錄表）等。

（一）問題為導(dǎo)向的記錄

個人基礎(chǔ)資料、問題描述、健康問題隨訪記錄、轉(zhuǎn)會診記錄構(gòu)成了以問題為導(dǎo)向記錄方式的基本要素。

1.基本資料

個人的基礎(chǔ)資料包括：①個人的人口學(xué)資料，如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、種族、社會經(jīng)濟(jì)狀況、家庭狀況及家庭重大事件。②健康行為資料，如吸煙、酗酒、運(yùn)動、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為等。③臨床資料，如病人的主訴、過去史、家族史、個人史（藥物過敏史、月經(jīng)史、生育史等）、各種檢查及結(jié)果、心理精神評估資料等。

2.健康問題隨訪記錄表

健康問題隨訪記錄表（ flow sheet）是對某一主要健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。病情流程表的內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉(zhuǎn)診原因等。

在實(shí)際工作中，通過使用流程表，健康管理者可方便地利用表中記錄的資料，快速了解居民某特定健康問題的進(jìn)展，并對干預(yù)效果作出及時的評估。若對該表格記錄資料定期進(jìn)行小結(jié)，不僅可以達(dá)到以上目的，還有助于健康管理者自我學(xué)習(xí)和加強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

（二）健康體檢：

健康體檢是根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)、針對社區(qū)的主要健康問題和健康危險(xiǎn)因素，為個人設(shè)計(jì)的終身性定期健康檢查，因其具有很強(qiáng)的科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性，所以是各國全科醫(yī)生日常診療工作中的重要內(nèi)容。

實(shí)施健康體檢，首先要為個體設(shè)計(jì)好健康檢查計(jì)劃，一生中應(yīng)做哪些檢查？各項(xiàng)檢查最合適年齡段是什么？檢查間隔的時間以多少為好？這些都應(yīng)根據(jù)不同性別、年齡、職業(yè)和健康狀況來決定。因此，嚴(yán)格地說，每個人都有一個適合自己的健康方案，但是這個個體健康方案的設(shè)計(jì)應(yīng)建立在明確社區(qū)診斷的基礎(chǔ)上，也就是說我們可以通過社區(qū)診斷中獲得的社區(qū)人群健康資料，設(shè)計(jì)出一個普遍適應(yīng)于社區(qū)人群的通用方案。例如，該地區(qū)直腸癌的好發(fā)年齡是46 - 65歲，那么做直腸指檢的對象可設(shè)在40 - 70歲的居民。如果有人在尚未進(jìn)入某種疾病的好發(fā)年齡時，已有高危因素存在，那就應(yīng)該提前接受檢查，而且檢查的間隔周期要短于普通人群。

三、家庭健康檔案

家庭健康檔案（ family health record）是居民健康檔案中的重要組成部分，其內(nèi)容包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述、家庭各成員的個人健康記錄和家庭生活周期健康維護(hù)記錄。

家庭健康檔案在各國建立和使用的形式不一，但以全科/家庭醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，要求全科醫(yī)生必須考慮患者家庭及其家庭中影響健康的各種因素，并充分利用家庭資源為患者服務(wù)。下面詳細(xì)論述家庭健康檔案的具體內(nèi)容。

1.家庭基本資料

家庭基本資料（ family profile）包括家庭各成員的基本資料，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、宗教信仰、健康資料等，以及家庭類型，內(nèi)在結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境等。

家庭基本資料收集的途徑除了常見的首診詢問病人之外，還有家庭醫(yī)生獨(dú)特的方式，即通過家訪和與病人及家庭長期的良好醫(yī)患關(guān)系，使得家庭醫(yī)生掌握的有關(guān)病人家庭的資料更豐富，真實(shí)、可靠。這些資料，可以用多種方式記錄下來，如病歷、表格、家系圖等，以便供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的其他成員共享。

2.家系圖

家系圖（ genogram）是以繪圖的方式來描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病間的遺傳聯(lián)系、家庭關(guān)系及家庭重要事件等，它可以使醫(yī)生快速地掌握大量信息，評判家庭成員的健康狀況，家庭生活周期、家庭功能以及在家庭資源等資料的最好工具。

繪制家系圖的目的是要對家庭背景和潛在的健康問題作出了一個實(shí)際的總結(jié)，所用的技術(shù)和符號應(yīng)是醫(yī)生認(rèn)為在醫(yī)療中最有意義、最方便使用的。

繪制家系圖時應(yīng)遵循以下原則：

（1）繪制家系圖時所使用的符號盡量簡單，代表各種問題的符號應(yīng)盡可能無須解釋，標(biāo)注信息盡量簡明扼要，以便馬上找出所需的信息。

（2）繪制時可以從最年輕的一代開始，也可以從中間開始，一般是從家庭中首次就診的病人這一代開始，向上下延伸。

（3）標(biāo)準(zhǔn)的家系圖應(yīng)描述3代或3代以上的家人，包括夫婦雙方的家庭成員。

（4）長輩在上，晚輩在下；同輩中，長者在左，幼者在右；夫妻中，男在左、女在右；同一代人應(yīng)位于同一水平線上，符號應(yīng)大小相等。

（5）代表每個人的符號旁邊，應(yīng)標(biāo)記姓名、出生年月日、重大生活事件及其發(fā)生的時間、遺傳病、慢性病等。

（6）用虛線圈出同一處居住的成員。

（7）家系圖繪制可一次完成，也可在照顧病人的過程中逐漸完成。

3.家庭主要問題目錄及描述

主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會問題，家庭功能評價(jià)結(jié)果等。

家庭問題的診斷需要征得服務(wù)對象的知情同意，家庭生活周期的劃分對社區(qū)醫(yī)生實(shí)施以家庭為單位的照顧有較大幫助。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期的不同階段，對家庭提出保健指導(dǎo)建議，并可用表格記錄家庭所在周期出現(xiàn)的健康問題以及干預(yù)的措施等。

4.家庭成員的健康記錄

在家庭健康檔案中，每一個家庭成員應(yīng)有一份自己的健康資料記錄，主要內(nèi)容同個人健康檔案，詳見第二節(jié)個人健康檔案部分。

四、社區(qū)健康檔案

社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。健康管理者可根據(jù)社區(qū)健康檔案中所收集的資料進(jìn)行社會居民健康需求評價(jià)，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。較完整的社區(qū)健康檔案一般包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況、社區(qū)居民健康狀況等項(xiàng)內(nèi)容。

（一）社區(qū)基本資料

1.社區(qū)的自然環(huán)境狀況

社區(qū)的自然環(huán)境狀況包括：社區(qū)所處的地理處置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。不同社區(qū)的自然狀況間可能存在著很大區(qū)別，影響社區(qū)居民的危險(xiǎn)因素也會有所不同，導(dǎo)致社區(qū)存在的衛(wèi)生問題不同，社區(qū)健康檔案中，這部分資料可以用社區(qū)地圖的形式來表示。

2.社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況

社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況包括：社區(qū)居民的人均收入、消費(fèi)水平，社區(qū)的各種組織機(jī)構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的一些組織和機(jī)構(gòu)，如街道辦事處、居委會、健康促進(jìn)會、志愿者協(xié)會等。了解社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況對全科醫(yī)生開展社區(qū)健康促進(jìn)和進(jìn)行慢性病管理等服務(wù)大有幫助。

3.社區(qū)動員潛力

社區(qū)動員潛力是指社區(qū)內(nèi)可被動員起來參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動的人力、物力和財(cái)力資源。通常這些資源是要靠全科醫(yī)生或相關(guān)人員來發(fā)現(xiàn)或開發(fā)的。

社區(qū)基本資料的收集，有利于健康管理者了解其所服務(wù)社區(qū)居民健康狀況，對健康管理者的個體化服務(wù)或群體服務(wù)具有較為重要的意義。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源

社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)資源包括：社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況兩部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指社區(qū)內(nèi)現(xiàn)存的、直接或間接服務(wù)于社區(qū)居民的專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。健康管理者對這些資料的掌握，有利于社區(qū)居民的協(xié)調(diào)性服務(wù)，也利于健康管理者向同行進(jìn)行業(yè)務(wù)咨詢，充分利用社區(qū)內(nèi)資源。而社區(qū)衛(wèi)生人力資源，則是指在社區(qū)中各類醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生相關(guān)人員的數(shù)量、年齡的結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)和專業(yè)結(jié)構(gòu)等。以上資料可以用圖或表格來反映。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

1.一定時期內(nèi)的病人就診原因分類、常見健康問題的種類及構(gòu)成、門診量、門診疾病種類及構(gòu)成；轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室、轉(zhuǎn)會診率、轉(zhuǎn)會診的適宜程度分析等。

2.家庭病床數(shù)、家庭訪問人次、家訪原因、家庭問題分類及處理情況等。

3.住院情況統(tǒng)計(jì)，包括住院率、患病種類及構(gòu)成、住院的時間等。

（四）社區(qū)居民的健康狀況

社區(qū)居民的健康狀況包括：社區(qū)的人口學(xué)資料；社區(qū)居民健康問題的分布及嚴(yán)重程度；社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評估，如飲食習(xí)慣、生活壓力事件、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等；社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾率；社區(qū)疾病譜及死因譜等。

1.社區(qū)人口資料

包括：社區(qū)的總?cè)丝跀?shù)。年齡性別構(gòu)成、職業(yè)、負(fù)擔(dān)人口比例、教育程度、文化構(gòu)成、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征等。此類資料的收集可用表格的形式來反映。

2.社區(qū)患病資料

社區(qū)患病資料包括社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率、社區(qū)疾病譜等內(nèi)容。

3.社區(qū)死亡資料

常用的死亡指標(biāo)有死亡率、社區(qū)死因譜、嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區(qū)死亡順位等。全科醫(yī)生可以根據(jù)具體情況統(tǒng)計(jì)以上資料。

4.危險(xiǎn)因素調(diào)查、評估與干預(yù)

通過問卷調(diào)查、個人健康檔案資料的積累或其他形式收集社區(qū)人群中危險(xiǎn)因素的情況，來分析該社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評估結(jié)果，提出該社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)手段與方法，主要目的是用客觀數(shù)據(jù)來提示患者，激勵其改變不健康的生活方式和行為習(xí)慣，提高社區(qū)居民的健康水平。

五、健康檔案的管理

（一）健康檔案建立和使用的基本原則

建立健康檔案的主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的門診、住院、預(yù)防保健等科室的醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則應(yīng)體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

1.自愿為主，多種方式相結(jié)合

在居民自愿基礎(chǔ)上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式建立健康檔案。

2.體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)

健康檔案是在傳統(tǒng)意義的基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷記錄，含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)。

3.科學(xué)性與靈活性相結(jié)合

檔案管理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員，以免由于利用不便，成為實(shí)際意義的死檔。同時保持健康檔案的科學(xué)性，對上門接受服務(wù)的人群一個家庭一套。由于目前的人力、物力、財(cái)力的條件限制，不要求為所有轄區(qū)居民建立健康檔案，可分批、有重點(diǎn)地針對重點(diǎn)人群先行建立檔案并進(jìn)行動態(tài)管理，也可對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。

（二）健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。

2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。

3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和更新主要問題目錄

（三）健康檔案的保管和存放

1.健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個人隱私。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時更新，保持資料的連續(xù)性。

3.統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

4.按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。

5.健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

（四）健康檔案的使用

1.首次建檔

在居民初次接受健康體檢或就診時，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。首次建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。

為建檔居民準(zhǔn)備文件袋（夾），在文件袋（夾）外面填寫家庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。

2.疾病復(fù)診

復(fù)診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。

日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對象門診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對象門診復(fù)診或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點(diǎn)與健康檔案保管場所不一致，可以采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開工作例會時將信息雙向反饋的方法。

對于需要轉(zhuǎn)、會診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時填寫轉(zhuǎn)、會診記錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的病人，耍填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）。對于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄，放入居民個人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。

對周期性健康檢查的服務(wù)對象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時相同，須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，填寫新一輪的周期性檢查表，同時更新個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的主要健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。

3.健康隨訪

當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。

責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。

對無特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。

負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與居民熟悉，工作場所便于開展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對隨訪工作進(jìn)行管理，要有轄區(qū)隨訪對象目錄，并按隨訪要求對隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。

（五）健康檔案的信息化管理

新醫(yī)療改實(shí)施方案明確提出，從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。但全國的許多地區(qū)在建立健康檔案的過程中，并沒有對居民健康檔案進(jìn)行及時的更新、補(bǔ)充與完善，使得大部分檔案成為“死檔案”。為了讓居民健康檔案得以充分利用，信息化管理是一條重要路徑。以電子健康檔案（ electronic health record，EHR）為切入點(diǎn)連通現(xiàn)在的“信息孤島”是當(dāng)前開展健康檔案工作的重中之重。電子健康檔案是以電子化方式管理的有關(guān)全人全程健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息檔案，包括個人從生命孕育開始的健康體檢結(jié)果、計(jì)劃免疫記錄、既往病史、健康保健措施、各種檢驗(yàn)檢查和治療記錄、藥物過敏史等。按建檔目的和目標(biāo)人群分為城市居民電子健康檔案與農(nóng)村居民電子健康檔案。建立EHR的意義在于促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)健康檔案的動態(tài)與規(guī)范管理，有針對性地開展健康促進(jìn)和疾病防治工作，提高全體居民的健康水平和生活質(zhì)量。

電子健康檔案（ EHR）作為健康管理體系的核心內(nèi)容與工作基礎(chǔ)，是開發(fā)健康管理信息化平臺的核心內(nèi)容，為使兩者能有機(jī)的結(jié)合在一起，電子健康檔案的信息化與規(guī)范管理至關(guān)童要。構(gòu)筑區(qū)域共享的健康信息平臺，能讓居民健康檔案變得更加方便實(shí)用。在建立健康檔案之初，就需要統(tǒng)一的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，高標(biāo)準(zhǔn)、高起點(diǎn)，為今后信息資源共享和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通打下基礎(chǔ)。由于電子健康檔案提供的海量數(shù)據(jù)有助于提高衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)作、監(jiān)控和管理能力，衛(wèi)生主管部門應(yīng)該有參與的積極性。借助EHR，健康管理對象（居民）能夠以更低的成本，得到更好的健康服務(wù)，因此也愿意參與其中。

健康檔案的信息化管理是健康檔案規(guī)范管理在技術(shù)手段上的一大突破，也是將來健康檔案實(shí)現(xiàn)無紙化管理的重要載體。實(shí)現(xiàn)健康檔案信息化管理為方便群眾就醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績效考核奠定了基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺的建立也為及時更新檔案信息，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率提供了必要的條件。

初級應(yīng)用：可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一些簡單的信息管理。即利用計(jì)算機(jī)管理軟件，對個人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢、檢索。

中級應(yīng)用：在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動態(tài)畫面，使健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。另外，還需要進(jìn)行健康信息的統(tǒng)計(jì)分析，要做到這一點(diǎn)，除了要配備必要的計(jì)算機(jī)外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。高級應(yīng)用：由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，可以把健康檔案中的信息通過互聯(lián)網(wǎng)來傳送，從而達(dá)到遠(yuǎn)程會診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實(shí)現(xiàn)健康信息資源共享。

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