護(hù)士資格考試循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)精講
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第六節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理
定義
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。它和冠脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。
心絞痛
——是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
心臟予以機(jī)械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧則引起疼痛，其直接因素與心肌缺血缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物聚積刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳入大腦而產(chǎn)生之。
發(fā)病機(jī)制主要為冠脈粥樣硬化使其狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，且對(duì)心肌的供血量相對(duì)較固定，一旦心臟負(fù)荷突然增加(活動(dòng)、情激等)使心肌張力增加，心肌收縮力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加時(shí)，心肌對(duì)血液的需求增加，冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾(失衡)，當(dāng)冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生之。
①心肌耗氧量多少由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定，故常用“心率×收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗指標(biāo)
②心肌能量的產(chǎn)生需求大量的氧供。心肌細(xì)胞已攝取血液氧含量的65-75%(其他組織取10-25%)，心肌對(duì)血中氧攝取已達(dá)最大量，氧供需再增加時(shí)，只能靠冠脈。
③正常情況下，冠脈有很大儲(chǔ)備力，其血流量可隨身體的需要而改變，如運(yùn)動(dòng)時(shí)，其擴(kuò)張血流量為正常休息時(shí)的6-7倍，缺氧時(shí)，能增加4-5倍。
二、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀：
以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：
1、部位：主要在胸骨體上，中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚，常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜骨(背、上腹部等)
2、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感、無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)直至緩解
3、誘因：常因體力勞動(dòng)或情激、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病，發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)
4、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3-5分′內(nèi)逐漸消失，一般<15′
5、緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)，休息或舌下含服硝酸甘油1′-5′內(nèi)緩解
(二)體征：
平時(shí)一般無(wú)異常體征。
發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白，表情焦慮，皮膚濕冷或出汗，bp升高，心率增快，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起，二漏所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1、ecg：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法
(1)靜息ecg：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性st-t改變
(2)發(fā)作時(shí)ecg：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)心肌缺血的st段壓低(0.1mv)，有時(shí)出現(xiàn)t波倒置，變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)st段抬高
(3)ecg負(fù)荷試驗(yàn)：最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血，ecg改變主要以st段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(j點(diǎn)后60-80ms)持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。
(4)24小時(shí)動(dòng)態(tài)ecg：可連續(xù)記錄24hecg，從中發(fā)現(xiàn)st-t改變及各種心律失常
2、放射性核素檢查： 可見(jiàn)顯像所示灌注缺損
3、冠脈造影：可使左、右冠脈及其主要分支得到清楚的顯影，一般認(rèn)為，管腔面積縮小>70%以上會(huì)影響心肌血供，50-70%也有一定意義，本檢有確診價(jià)值，并對(duì)選擇治療方案及預(yù)后判斷極為重要。
四、治療要點(diǎn)
(一)發(fā)作時(shí)治療：
1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀
2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑
作用：①擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈血供
②擴(kuò)張外周血管(主要靜脈)，回心血量減少，心腔容量、心內(nèi)壓、心排血量、bp均降低，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量
常用藥物：①硝酸甘油片：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分即開(kāi)始起作用，約半小時(shí)后作用消失。副作用為頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感，面紅、心悸，偶有bp降低(體位性)
②消心痛：5-10mg舌下含化，2′-5′見(jiàn)效，作用持續(xù)2-3小時(shí)，新近還有噴霧劑
(二)緩解期治療：
1、一般治療：避免各種誘因，調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過(guò)飽，禁絕煙酒，勞逸適度，一般不需臥床休息，梗死前奏應(yīng)休息一段時(shí)間
2、藥物治療：缺血性心臟病三類藥：硝酸酯類、-受體阻滯劑、ca++通道阻滯劑
(目前加用抑制血小板聚集藥物)選用作用持久的，可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用。
受體阻滯劑可與硝酸酯制劑合用，但要注意：
①與硝酸酯制劑有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，始量尤其要減少以免引起體位性低血壓等副作用
②停用本藥時(shí)應(yīng)逐減，如突停有誘發(fā)心梗的可能
③心衰、支哮、心動(dòng)過(guò)緩者不宜用
④我國(guó)多數(shù)病人對(duì)本藥較敏感，難以耐受大劑量
鈣通道阻滯劑控制自發(fā)性心絞痛有效，對(duì)變異型以本類藥療效最好。
3、冠脈介入治療：對(duì)符合適應(yīng)征的心絞痛病人可行經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)(ptca)及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(stent)
4、外科治療：
對(duì)病重，藥效不佳，經(jīng)冠脈造影后顯示不適合介入治療者，應(yīng)及時(shí)作冠脈搭橋術(shù)。
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