護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講

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第十五節(jié) 肝性腦病病人的護(hù)理

肝性腦病又稱(chēng)肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。

一、病因

1.各型肝硬化及門(mén)體分流手術(shù)后是引起肝性腦病最常見(jiàn)原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多見(jiàn)。部分肝性腦病見(jiàn)于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝炎的肝功能急性衰竭階段。另外,原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等也有發(fā)生肝性腦病的病例。

2.誘因：肝性腦病特別是門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因,常見(jiàn)的有

(1)上消化道出血:出血后血液淤積在胃腸道內(nèi),經(jīng)細(xì)菌分解作用后,產(chǎn)生大量的氨,由腸壁擴(kuò)散至血循環(huán),引起血氨升高,從而促發(fā)肝性腦病。

(2)大量排鉀利尿、放腹水:可引起低鉀性堿中毒,促使nh3透過(guò)血-腦屏障,進(jìn)人腦細(xì)胞產(chǎn)生氨中毒。大量排鉀利尿、放腹水,血容量減少及腎功能減退,還可造成大量蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)的紊亂,從而誘發(fā)肝性腦病。

(3)高蛋白飲食:病人攝人的蛋白“過(guò)多”,可加重己經(jīng)衰竭的肝臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)血氨的增高和蛋白質(zhì)代謝不全促使肝功能衰竭,誘發(fā)肝性腦病。

(4)感染:機(jī)體感染時(shí)增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負(fù)荷,發(fā)熱引起代謝率增高與耗氧量增高,增加氨的毒性。感染增加組織分解代謝,增加了氨的產(chǎn)生。發(fā)熱失水可加重腎前性的氮質(zhì)血癥。

(5)藥物:利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào),尤其低鉀,可加速肝性腦病的發(fā)生。安眠藥(如安定)、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進(jìn)而加重肝臟損害:含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見(jiàn)原因,如乙醇、抗結(jié)核藥等。

(6)便秘:可使含氨、胺類(lèi)及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng),有利于毒物的吸收。

(7)其他:腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負(fù)擔(dān),從而促使肝性腦病的發(fā)生。

二、臨床表現(xiàn)

常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急、誘因的不同,臨床表現(xiàn)可以有不同。輕微肝性腦病可無(wú)明顯癥狀和體征,可以從事日常生活和工作,但操作和反應(yīng)能力降低,應(yīng)避免有危險(xiǎn)的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病,多誘因不明顯,可無(wú)前驅(qū)癥狀。肝硬化、門(mén)腔分流手術(shù)后為原因的慢性肝性腦病,常有明顯的誘因-以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變,將肝性腦病分為四期:

一期(前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常,如欣快激動(dòng)或淡漠、隨地便溺。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確,但有時(shí)吐字不清且較緩慢?？捎袚湟順诱痤?腦電圖多數(shù)正常。此期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周,因癥狀不明顯易被忽視。

二期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退,不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算占言語(yǔ)不清,舉止反常,多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。甚至有幻覺(jué)、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征,如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、巴賓斯基征陽(yáng)性、撲翼樣震顫存在,腦電圖表現(xiàn)異常。

三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)-但可喚醒。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重,撲翼樣震顫仍存在,肌張力增加,腦電圖有異常表現(xiàn):,錐體束征呈陽(yáng)性。

四期(昏迷期)：神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時(shí),對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),腱反射肌張力亢進(jìn),撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí),各種反射消失,肌張力降低,瞳孔散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。

以上各期的分界不很清楚,前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭,易并發(fā)各種感染。

三、輔助檢查

1.血氨 慢性肝性腦病有血氨升高。急性肝性腦病時(shí),血氨多正常。

2.腦電圖檢查

前驅(qū)期正常?；杳郧捌诘交杳云?腦電圖明顯異常,典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢,δ波或三相波,每秒4~7次,昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅δ波,每秒1~3次。腦電圖檢查特異性不強(qiáng)。

3.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn) 對(duì)于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價(jià)值

治療原則

四、治療原則

對(duì)于肝性腦病的治療,應(yīng)立足于早期,采取綜合治療。

1,消除誘因 積極防治感染和上消化道出血,避免快速、大量排鉀利尿和放腹水,糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥。

2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

(1)減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。

(2)灌腸或?qū)a:清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)或積血,保持大便通暢,可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,禁用肥皂水灌腸,也可田服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療。

(3)抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng):口服抗生素如甲硝唑、新霉素等,抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng),促進(jìn)乳酸桿菌繁殖,減少氨的形成和吸收;口服乳果糖,在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸,使腸內(nèi)呈酸性,從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。保持每日2~3次軟便為宜。其不良反應(yīng)為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。

3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸的代謝紊亂

(1)降氨藥物:谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺,從而降低血氨。每天1~2次,每次用4支,加人葡萄糖液中靜脈滴注。該藥偏堿性,使用前可先用3~5g維生素c,堿中毒時(shí)要慎用。根據(jù)電解質(zhì)情況選鈉鹽或鉀鹽。靜脈滴注過(guò)快,可引起嘔吐、流涎及面部潮紅等癥狀;精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán),從而降血氨。該藥酸性,適用于堿中毒時(shí)。

(2)支鏈氨基酸:口服或靜脈滴注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液,可糾正氨基酸代謝的不平衡,抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

4.其他 對(duì)癥治療如糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,防治腦水腫和繼發(fā)性感染、休克、出血等。

五、護(hù)理措施

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情

密切注意肝性腦病的早期征象,觀(guān)察病人思維及認(rèn)知改變,識(shí)別意識(shí)障礙的程度,觀(guān)察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射等,如有異常反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,以便及時(shí)處理。

2.避免各種誘發(fā)因素

(1)禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物,如臨床確實(shí)需要,遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等,也只用常量的1/3~1/2量。

(2)防止感染:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,觀(guān)察體溫變化,保持口腔、會(huì)陰部、皮膚的清潔,注意預(yù)防肺部感染濁口有感染癥狀出現(xiàn),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予抗生素。

(3)防止大量進(jìn)液或輸液:過(guò)多液體可引起低血鉀,稀釋性低血鈉、腦水腫等,可加重肝性腦病。

(4)避免快速利尿和大量放腹水,及時(shí)糾正頻繁的腹瀉和嘔吐,防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

(5)保持大便通暢:大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。便秘者,可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉,也可用生理鹽水或弱酸溶液洗腸。弱酸溶液洗腸可使腸內(nèi)的ph保持于5~6,有利于血中nh3逸出進(jìn)人腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸,因其可使腸腔內(nèi)呈堿性,使氨離子彌散入腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)至腦組織,使肝性腦病加重。

3.飲食護(hù)理

限制蛋白質(zhì)攝人,發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì),供給足夠的熱量和維生素,以糖類(lèi)為主要食物。昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì),可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱.量v足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外,又有利于促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白飲食,每天控制在zog以?xún)?nèi),最好給予植物蛋白,如豆制品。植物蛋白質(zhì)含支鏈氨基酸,含蛋氨酸、芳香族氨基酸少,適用于肝性腦病。顯著腹水病人應(yīng)限制鈉、水量,限鈉應(yīng)250mg/d,水人量一般為尿量加1000ml/d。脂肪類(lèi)物質(zhì)延緩胃的排空,應(yīng)盡量少食用。

4.意識(shí)障礙病人的護(hù)理

以理解的態(tài)度對(duì)待病人的某些不正常的行為,避免嘲笑:向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對(duì)待病人。對(duì)于躁動(dòng)不安者須加床檔,必要時(shí)宜用保護(hù)帶,以防墜床。經(jīng)常幫助病人剪指甲,以防抓傷皮膚。

5.昏迷病人的護(hù)理

保持病人臥姿舒適,頭偏向一側(cè),保證病人呼吸道通暢,必要時(shí)給予吸氧?？捎帽苯档惋B內(nèi)溫度,使腦細(xì)胞代謝降低,以保護(hù)腦細(xì)胞功能。做好病人的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理,保持床單位整潔,協(xié)助病人翻身,防止感染、壓瘡。同時(shí),注意肢體的被動(dòng)活動(dòng),防止血栓形成和肌肉萎縮。

6.藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑迅速給予降氨藥物,并注意觀(guān)察藥物的療效及副反應(yīng)。靜脈點(diǎn)滴精氨酸時(shí)速度不宜過(guò)快,以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等不良反應(yīng)。

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